Sleep Apnoea: State of the art and future directions
F. Nicolas Nazar1 & Sebastián Armijos L.2
SAHOS es la sigla con la que se denomina al Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño. Este síndrome es una afección respiratoria muy frecuente desde hace ya tiempo, si bien parece por momentos que es una de las “enfermedades de moda” en los últimos años. En cuanto a cifras, se ha informado una prevalencia diferencial de acuerdo con los géneros a nivel mundial, de 4% en hombres y 2% en mujeres. Es cierto además que su incidencia ha aumentado en los últimos años y se espera que la frecuencia de diagnóstico siga en dicha tendencia de aumento.
Este síndrome se caracteriza por la existencia de lo que comúnmente se denominan Apneas: períodos de obstrucción repetida de la vía aérea superior durante el sueño. Sus características específicas difieren de acuerdo con la edad, diferenciándose principalmente entre adultos y niños. En el caso específico de adultos, el SAHOS es hoy en día un problema de salud pública de gran trascendencia. Por un lado, su consecuencia clínica principal es la hipersomnia diurna: la persona afectada se encuentra muy cansada durante el día, lo cual tiene un lógico e importante impacto en una variedad de esferas como la familiar, la laboral y la social. Se ha informado que esto puede llevar a un deterioro de las relaciones personales, absentismo laboral, accidentes de tráfico, etc. Por otro lado, su prevalencia se estima bastante elevada. Se ha informado que más de 75 millones de personas sufren SAHOS en Europa, y más de 25 millones en los Estados Unidos de América.
El abordaje diagnóstico y terapéutico del SAHOS es necesariamente multidisciplinar, involucrando a una variedad de profesionales: médicos de familia, neumólogos, neurofisiólogos clínicos, otorrinolaringólogos, odontólogos, cirujanos maxilofaciales, neurólogos, etc. La visión de cada una de estas áreas ha contribuido a aumentar el conocimiento sobre el síndrome e incrementado las alternativas terapéuticas, lo cual reviste gran relevancia. Sin embargo, no existe hoy en día una aproximación uniforme para el paciente. Esto conduce a que muchas veces las personas sean orientadas de distinto modo según el especialista que realice la valoración inicial, incurriendo en largos procesos de consultas y diversos tratamientos.
Es muy importante destacar que el diagnóstico temprano y tratamientos adecuados pueden revertir la sintomatología del SAHOS y reducir el riesgo de sus nefastas consecuencias. Sin embargo, lamentablemente se trata hoy de una patología altamente subdiagnosticada, lo que acarrea consecuencias personales y gastos en salud pública incalculables. Actualmente, el diagnóstico se realiza fundamentalmente basándose en dos instancias. Primero, una evaluación clínica en busca de síntomas y signos característicos y, segundo, un estudio del sueño.
El estándar de oro en estudios de diagnóstico se denomina Polisomnografía (PSG) o Estudio de sueño tipo I, estudio que, según la normativa aprobada por la American Association of Sleep Medicine (AASM), analiza 9 señales fisiológicas que son: actividad eléctrica del cerebro, movimiento de los ojos, actividad eléctrica de los músculos del mentón, actividad eléctrica de miembros inferiores, señales de flujo del aire, señales de esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno, posición corporal y electrocardiografía. Este estudio debe ser realizado en lo que se denomina un “laboratorio de sueño” bajo vigilancia de un técnico o médico. La polisomnografía es el método diagnóstico más preciso, aunque también es el más laborioso, complejo y caro, ya que requiere la presencia constante de personal especializado durante toda la noche en el hospital. Además, esta prueba es considerablemente invasiva, por la gran cantidad de sensores y cables que se colocan sobre el cuerpo para monitorizar la actividad cerebral y cardiorrespiratoria. Esto conduce, lógicamente, a muchas resistencias por parte de los pacientes, lo cual explica la baja diagnosis temprana del SAHOS.
Existen diferentes maneras de disminuir el carácter invasivo de la PSG. Cuando la misma se realiza sin la presencia de un técnico se clasifica como estudio tipo II. Puede hacerse en el domicilio, es mucho más sencillo y no requiere vigilancia, razones por las cuales tiene mejor aceptación entre los pacientes. Su especificidad en la identificación del SAHOS es alta y su sensibilidad también es buena. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones: el paciente aún debe dormir con un número considerable de sensores en el cuerpo. Además, se ha reportado un índice de tests fallidos del 33% debido a pérdidas de señales por fallos de conexiones de cables. En consecuencia, en ocasiones hay que recurrir a la PSG.
La AASM recomienda el uso de pruebas exploratorias simplificadas en casa (test tipo III y tipo IV) para el estudio inicial de SAHOS, excepto cuando los pacientes muestran síntomas indicativos del síndrome alto a moderado u otras patologías asociadas. El Estudio Domiciliar de Apnea del Sueño (por su nombre en inglés Home Sleep Apnea Testing) es de tipo III, y debe contar con un medidor de flujo y esfuerzo respiratorio, medida cardiovascular y de saturación de oxígeno. Además, y con el principal objetivo de aumentar la disponibilidad y accesibilidad a recursos de diagnóstico temprano, se está fomentando el uso de pequeños dispositivos que graben unas pocas señales fisiológicas en el hogar. Finalmente, los equipos para estudio tipo IV tienen menos sensores y por el momento no tienen aprobación para un diagnóstico de SAHOS.
Además del PSG, del test tipo II, y de las pruebas simplificadas en casa (tipo III y tipo IV), existen rasgos anatómicos compartidos entre los pacientes que padecen SAHOS. Algunos de estos rasgos pueden ser de gran valor para establecer programas de cribado, y son cruciales a la hora de evaluar a los pacientes como candidatos para tratamiento quirúrgico, para tratamiento con dispositivos de avance mandibular, o para prever dificultad de adaptación al tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (administración de aire bajo presión en las vías respiratorias durante la noche). Así, la exploración física y funcional de la obstrucción repetitiva de la vía aérea superior es esencial, tanto en la evaluación del paciente con sospecha de SAHOS como para valorar la eficacia de los distintos tratamientos.
Una práctica común es la DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy), prueba conocida en español como Somnoscopia o Endoscopia de Sueño Inducido. La misma consiste en visualizar por parte del médico la vía aérea mediante un fibroscopio mientras el paciente está sedado. La DISE proporciona información adicional sobre la vía aérea superior, en concreto sobre las zonas de obstrucción y su morfología en pacientes con SAHOS y ronquido. Esta prueba es realizada por un otorrinolaringólogo y un anestesista, sedando al paciente para inducir un sueño similar al que practica a diario. Esta prueba posee una serie de desventajas como que es costosa, de difícil acceso, y altamente intrusiva, pudiendo incluso ser riesgosa para el paciente sino se realiza en lugares especializados.
Debido a la magnitud del problema descrito, el diagnóstico precoz es evidentemente una parte fundamental dentro del manejo adecuado del SAHOS como una problemática en salud pública. Para el adecuado abordaje, e-ProcessMed está desarrollando proyectos de investigación enfocados a trabajar con técnicas avanzadas de recogida y procesamiento de diversas señales e inteligencia artificial que permitan realizar un cribado del SAHOS. En particular existe un proyecto denominado WatcHOndoloin (WHO) que investiga e innova en dos ejes principales: I) determinar si es posible conocer con precisión la localización de la obstrucción en las vías aéreas de una manera no intrusiva; y II) lograr la recogida de señales acústicas que preserven la privacidad del paciente, capturando señales imperceptibles para los humanos y que, mediante el uso de computación Edge, permitan extraer información para el diagnóstico temprano de SAHOS.
Autores y afiliación 1- FNN: e-Heath Researcher, MSc, PhD. 2- SAL: CEO, MD, PhD.
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Referencias consultadas
https://www.healtheuropa.eu/sleep-apnoea/88470/
https://www.sanidad.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/apnea.pdf
James M. Parish. 2009. Sleep-Related Problems in Common Medical Conditions. Chest Journal
Álvarez, D., Cerezo-Hernández, A., Crespo, A. et al. A machine learning-based test for adult sleep apnoea screening at home using oximetry and airflow. Sci Rep 10, 5332 (2020).